Pierre Sabouret – ACTION-Group, Institut du Cœur Paris
La fibrillation atriale non valvulaire (FANV) est devenue, notamment par le vieillissement de la population, un problème majeur de santé publique, dont la prévalence et l’incidence sont en constante augmentation. Ces dernières années ont vu l ‘émergence des anticoagulants oraux directs (AOD), qui ont démontré leur non-infériorité sur les événements ischémiques, avec une supériorité sur les événements hémorragiques, notamment sur les hémorragies intracrâniennes (HIC) (réduction du risque relatif de 52% dans la métaanalyse), partiellement contrebalancées par une augmentation du risque d’hémorragies digestives de 15% lors des métaanalyses récentes.
4 études randomisées ont été réalisées dans la versus la Warfarine, AVK de référence : RELY, ROCKET AF, ARISTOTLE, et ENGAGE-AF par ordre chronologique.
The pharmacology of edoxaban and the rationale for once-daily anticoagulation
Pr Kreutz, Allemagne
L’edoxaban appartient à la classe des inhibiteurs sélectifs du facteur Xa, inhibant une étape clé de la cascade de la coagulation pour prévenir la formation de thrombus. Le programme du développement clinique de l’edoxaban a été réalisé sur la monoprise, en raison des résultats d’une étude de phase II qui démontrait un faible taux d’hémorragies de la monoprise versus deux prises par jour, sans différence sur les événements ischémiques, en sachant que l ‘étude avait une puissance statistique « modérée ». L’edoxaban présente donc une simplicité d’utilisation via la monoprise, et identique pour toutes les indications autorisées, pouvant être pris pendant ou en dehors des repas et présente un risque limité d’interactions médicamenteuses5,8. La dose recommandée d’edoxaban est de 60 mg en une seule prise par jour pour tous les patients, mais dans le cas des personnes présentants une altération de la fonction rénale, des personnes de petit poids ou des personnes prenant certains inhibiteurs puissants de la glycoprotéine P (ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole), la possibilité de diminuer la dose à 30 mg par jour, comme pratiqué dans l ‘étude ENGAGE-AF-TIMI 48 1.
Stroke prévention in AF-Balancing benefits and bleeding risks with edoxaban in the ENGAGE-AF-TIMI 48 trial.
C. Ruff, TIMI-Group, Boston, USA.
C. Ruff a souligné que cette étude a permis de valider l’efficacité de l’edoxaban versus la warfarine, cette étude se distinguant notamment par le suivi le plus long réalisé (2,8 ans), chez plus de 21 000 patients, qui présentant la meilleure prise en charge des études sous Warfarine, puisque le TTR (Time To Range) de l’INR était de 69%, donc supérieur à ce qui a été observé dans les registres et les autres études évaluant les AOD.
L’efficacité sur les évenements ischémiques a été comparable entre la Warfarine et la stratégie Edoxaban 60 mg (diminuée à 30 mg/jour chez les patients pré-définis à risque), avec une diminution des hémorragies majeures, notamment des HIC et des hémorragies majeures.
Les bénéfices de l’edoxaban ont été homogènes dans tous les sous-groupes de patients pré-définis, notamment ceux ayant un traitement associé par antiagrégants plaquettaires, chez les patients traités antérieurement par AVK, et chez les patients âgés. Comme les autres AOD, il n’y a pas besoin de monitorer l’activité anticoagulante, mais il demeure nécessaire de surveiller la fonction rénale sur la formule de Cockroft et Gault.
Un registre ETNA-AF Europe a été initié récemment dans 12 pays européens, avec 1450 centres investigateurs, qui actualisera les données de vie réelle fournie par les registres existants, notamment le registre GARFIELD.
Which NOAC for which patient – treatment algorithms for anticoagulation in AF Gregory Lipp, Birmingham, Royaume Uni
Un certains nombre de scores de risque et d’algorythmes décisionnels ont été développés cette dernière décennie pour optimiser la prise en charge des patients avec FANV, en évaluant la balance risques (événements hémorragiques)-bénéfices (réduction des AVC ischémiques emboliques).
Le score CHAD2DS2Vasc, mis au point par G.Lip, a été intégré dans les dernières recommandations de 2012 de l’ESC afin d’affiner la stratégie et de mieux définir les patients relevant d’un traitement ACO (anticoagulant oral).
Le score SAMe-TT2R2, mis au point par le même gregory Lipp pourrait constituer une aide décisonnelle pour opter entre un AVK, ou un AOD, mais est issu d’une seule étude observationnelle, et nécessiterait une validation sur plusieurs cohortes de patients, par d’autres équipes de recherche.
Le choix de la stratégie sera préférentiellement basé sur une décision collégiale, en tenant compte des antécédents du patient, des pathologies associées, des comorbidités, et de ses préférences, après une information claire sur les différentes options thérapeutiques15, 24.
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30 août 2015